关于印发《内蒙古自治区本级生育保险实施细则》的通知

内医保字〔2011〕25号

自治区本级各参保单位、定点医疗机构：

现将《内蒙古自治区本级生育保险实施细则》印发你们，天津劳务外包请遵照执行。

二〇一一年十二月二十八日

----------------------------------------

内蒙古自治区本级生育保险实施细则

一、总则

第一条 为了维护职工合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和医疗需求，根据《内蒙古自治区生育保险试行办法》，结合自治区本级实际，制定本细则。

第二条 参加自治区本级城镇职工基本医疗保险的用人单位及其在职职工按照本细则参加自治区本级生育保险。

第三条 内蒙古自治区人力资源和社会保障行政部门主管自治区生育保险工作，自治区医疗保险资金管理局（以下简称自治区医保局）具体经办自治区本级生育保险业务。

二、生育保险登记

第四条 在自治区本级参加了基本医疗保险、工伤保险的行政机关和全额事业单位，经自治区医保局审核后，办理生育保险参保登记手续并发放生育保险证历。

在自治区本级参加了基本医疗保险、工伤保险的中直单位、区直企业、差额事业单位、自收自支单位、社会团体，应在《内蒙古自治区本级生育保险实施细则》发布三十日内，持上级主管部门批准成立的文件、营业执照、税务登记证、组织机构代码证、法定代表人证到自治区医保局办理生育保险登记。

第五条 生育保险缴费基数，按照城镇职工基本医疗保险缴费基数确定。用人单位申报，费用交纳方式及时间、信息变更等事项与基本医疗保险相一致。

第六条 用人单位职工及工资等事项发生增减时，应在当月的10日至20日期间持相关资料到自治区医保局办理增减变更手续。

三、生育保险基金筹集

第七条 生育保险基金按照“以支定收、收支平衡”的原则筹集。财政供养单位以本单位上年度职工工资总额的0.3%缴纳生育保险费，非财政供养单位以本单位上年度职工工资总额的0.5%缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

第八条 自治区本级行政机关和全额拨款事业单位缴纳的生育保险费列入自治区财政预算。

第九条 生育保险费缴费基数每年核定一次，用人单位按月缴纳，也可按季或年度一次性提前缴纳，任何单位不得欠缴或少缴生育保险费。欠费单位不享受其待遇。

第十条 生育保险费征缴应严格按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定执行，用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳的，按有关规定加收滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。

第十一条 生育保险基金由下列各项资金构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）财政补贴；

（三）生育保险基金的利息；

（四）延迟缴纳生育保险费的滞纳金；

（五）依法纳入生育保险基金的其他资金。

四、生育保险待遇

第十二条 参保职工享受生育保险待遇，应当符合下列条件：

（一）用人单位依照本细则参加生育保险，并履行缴费义务；

（二）符合国家和自治区人口与计划生育法律、法规、规章规定生育或实施计划生育手术的；

（三）在自治区本级参加基本医疗保险的单位参保登记后，参保职工按本细则规定享受生育保险待遇；

（四）新参保职工，用人单位为其足额缴纳生育保险费满1年以上的，参保职工按本细则规定享受生育保险待遇；

（五）参保后不按时足额缴纳生育保险费的，视为中断缴费。中断缴费期间其参保职工的生育保险待遇由参保单位支付，生育保险基金不予支付。参保单位足额补缴中断缴费期间欠缴的生育保险费次月起，其参保职工方可享受生育保险待遇。

第十三条 生育保险基金支付范围：

（一）女职工生育期间发生的符合规定医疗费用；

（二）女职工生育津贴；

（三）职工实施计划生育手术发生的医疗费用；

（四）男职工护理假期津贴；

（五）国家和自治区规定的与生育保险有关的其他费用。

第十四条 女职工妊娠期、分娩期、产褥期内因生育发生的符合规定的检查费、接生费、手术费、住院费、治疗费、药费以及分娩并发症发生的医疗费用，由生育保险基金实行限额支付，超限额不予支付，限额以内据实支付。具体限额标准为：

（一）产前、产后门诊检查费共计1000元。

（二）正常产支付3000元，难产支付5000元，多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加500元。

（三）怀孕不满4个月流产或进行节育手术的支付800元，满4个月以上流产的支付1200元。

（四）职工实施计划生育绝育手术，符合规定的医疗费用由生育保险基金实行限额支付，最高不超过1500元。

第十五条 非财政供养单位参保女职工产假期间享受生育津贴，生育津贴以本人上年度月缴费基数计发，由生育保险基金按其享受产假天数支付。生育津贴=（参保职工本人月缴纳生育保险费基数／30天）x领取生育津贴天数。

（一）妊娠满4个月不满7个月流产的，按42天计发生育津贴。

（二）妊娠满7个月及7个月以上生产的，按90天计发生育津贴。

（三）难产的，生育津贴在90天基础上增加15天；多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加15天生育津贴。

（四）女职工满24周岁及以上，并领取《独生子女证》的，生育津贴在90天基础上增加44天。难产的，另增加1 5天生育津贴。

（五）非财政供养单位符合计划生育政策的参保男职工，其配偶生育期间，由生育保险基金支付10天护理假工资。护理假工资以本人月缴费基数计发。护理假工资=（参保职工本人月缴纳生育保险费基数／30天）x10天。

（六）参保职工（含男职工）生育津贴的领取，由职工所在单位医疗保险专管员凭单位证明、县级以上计生部门签发的计划生育证明、婴儿出生证明（或死亡证明）和职工本人的身份证、《独生子女证明》、医疗机构出具的病情诊断证明到参保地医疗保险经办机构领取。

第十六条 女职工产前妊娠并发症、产后生育并发症所发生的医疗费用，按照基本医疗保险有关规定执行。

第十七条 生育保险基金不予支付的费用：

（一）违反国家和自治区人口与计划生育法律、法规、规章规定发生的医疗费用；

（二）不属于生育保险医疗服务范围支付的医疗费用；

（三）参保职工生育或者实施计划生育手术期间，因医疗事故发生的医疗费用；

（四）胚胎移植的费用；

（五）新生儿所发生的费用；

（六）按国家和自治区有关规定应当由个人负担的费用。

第十八条 实行限额付费的生育保险住院医疗费用，直接与定点医疗机构按规定结算。参保患者只承担个人自付部分的医疗费，其余应由统筹基金支付的费用由定点医疗机构记账，自治区医保局定期按规定结算；门诊检查费先由本人垫付。职工生育或实施计划生育后，由职工所在单位医疗保险专管员凭单位证明、县级以上计生部门签发的计划生育证明、婴儿出生证（或死亡证明）和职工本人身份证、医疗机构出具的病情诊断证明和医疗费结算单据及医疗费用明细清单到自治区医保局办理报销手续。

第十九条 参保单位职工生育或实施计划生育手术，实行定点医疗机构就诊的办法。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中具备接受职工生育或实施计划生育手术条件的为生育保险定点医疗机构。

第二十条 生育保险待遇水平和缴费标准，根据社会经济发展水平、基金承受能力及统筹地区职工年平均工资情况适时进行调整。

五、医疗服务管理

第二十一条 生育保险医疗服务实行协议医疗机构管理。签订协议的医疗机构和计划生育服务机构（以下简称协议医疗服务机构），按本细则规定为参保职工提供生育保险医疗服务。

第二十二条 生育保险医疗服务范围按国家和自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等有关规定执行。

第二十三条 参保职工到协议医疗服务机构生育、流产、引产或做计划生育手术时，应当提供计划生育证明、医疗保险证历，协议医疗服务机构应当认真核实。

第二十四条 参保职工可自行选择协议医疗服务机构进行产前检查、住院分娩或者实施计划生育手术。协议医疗服务机构应严格执行国家和自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等有关规定，合理检查、治疗、用药。使用国家和自治区城镇职工医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以外的项目，需征得参保职工或家属签字同意，费用由参保职工个人负担。

第二十五条 在急诊、急救情况下，参保职工在非协议医疗服务机构住院分娩的，持有关证明按照本细则有关规定享受生育保险待遇。

六、监督管理

第二十六条 用人单位或参保职工以非法手段骗取生育保险待遇的，由自治区医保局按协议规定限期改正，退回骗取的资金。情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门依法给予行政处罚，并追究当事人和有关人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十七条 协议医疗服务机构及其工作人员违反本细则，由自治区医保局按协议规定限期改正。造成损失的，应当承担赔偿责任，拒不改正或造成严重后果的，取消其协议医疗机构资格。因医疗事故及违反有关规定发生的医疗费用，由协议医疗服务机构负责，生育保险基金不予支付。

七、附则

第二十八条 自治区改制分流人员生育保险参照本实施细则执行。

第二十九条 本细则自二〇一二年一月一日起施行。

第三十条 本细则由自治区医保局负责解释。